肝臟是人體代謝、排毒器官，進入人體內多餘垃圾以及毒素，會肝臟分解、代謝。並且，肝臟會分泌出多種酶類，能夠起到促進其他器官代謝效果。
肝臟人體有着作用，但是，會飲食、熬夜諸多因素，而使肝功能受損出現病變。那麼肝臟出現問題時候，身體會有哪些反應呢？其實，身體某些部位出現疼痛感時，是肝臟所發出來“求救信號”。
情況來説，當腰背部位感覺到疼痛時候，大多數人會以為腰椎受到勞累、損傷、受寒導致。其實，如果肝臟出現問題時候，會引起腰背部位疼痛感。一些肝臟疾病發展過程當中，肝包膜會受到牽連，從而導致神經受到壓迫，疼痛感會反射到腰間部位，所以會出現腰背部位疼痛情況。
肝臟出現問題時候，雙腳部位會出現一些，見有雙腳出現疼痛感。是雙腳第一和第二腳趾之間位置，如果手壓會出現疼痛感。另外，如果肝臟出現問題話，會使體內毒素過度積累，從而會影響到雙腳代謝功能，致使毒素堆積過多，引起雙腳疼痛感。並且，大多數肝臟人羣，雙腳以及下肢會出現水腫情況。
是右邊肩膀出現疼痛感時候，很可能是肝臟出現病變有關。肝臟病變導致出現肝臟腫塊，腫塊會侵犯到右肩的膈肌，那麼會使肩部出現疼痛感。而且，肝臟出現病變時候，會使肝臟產生疼痛感，並且會放射到肩膀部位。這種疼痛感與肩周炎引起，並沒有痛點，會感覺到整個肩部突然出現疼痛，但找不到疼痛點。
下腰( low back pain, LBP) 是指後背腰骶部疼痛或, 可伴有或伴有下肢放射。它是一種症狀,可以説是一種綜合徵, 而不是疾病名稱。50%以上下腰發作4～8周內可以, 但複發率達85%.下腰是一種疾病, 60% ～80%成人有患病史,美國, 於上呼吸道感染而居第2位.亞洲國家如中國因為體力勞動者多, 發病率, 有統計顯示，上海3個職業羣體中工人中LBP比例超過了50% 。每年因為下腰要花去大量物力財力, 因此有關LBP科普顯得,而是LBP病因病理機制和診斷,本文能引起下腰相關疾病及其學説作一綜述。
引起下腰疾病多，目前臨牀上並無統一分類，但分類能正確診斷和治療提供幫助。
1.1其中Richard 和Deyo提出了國外多數人接受分類：(1) 機械性脊柱疾病, 如腰肌勞損(70% ) , 椎間盤突出(4% ) , 椎管(3% ) , 這一類佔97%; (2) 非機械性脊柱疾病, 如腫瘤(017% ) , 感染(0101% ) , 炎性關節炎(013% ) , 這一類佔1%; (3) 內臟疾病佔2%。
(1)急慢性損傷:1)急性損傷： 如脊柱骨折，韌帶、肌肉關節囊撕裂，急性椎間盤突出。2)慢性損傷： 如韌帶炎，肌肉勞損，脊柱骨關節增生和退變脊柱滑脱。
(2)炎性病變:炎性病變分細菌性炎症和非細菌性炎症兩種:1).細菌性炎症: 可分為化膿性和特異性感染如脊柱結核。化膿性感染多見於椎間隙感染，硬膜外膿腫椎體骨髓炎。2).非細菌性炎症: 風濕性肌纖維織炎，類風濕性關節炎，第3腰椎橫突綜合徵直性脊柱炎，能儲關節緻性骨炎。
(3)脊柱退行性改變:如椎間盤退變關節退變性骨關節炎，繼發性椎管症，老年性骨質疏鬆症假性滑脱及脊柱。
(4)骨發育:脊柱側凸畸形半椎體，狹部滑脱，駝背能骼腰化或腰椎骰化，脊柱裂及鈎狀棘突，水平骰骨下肢長，扁平足。
(5)姿勢:伏案工作或彎腰工作妊娠，所致大腹便便。腫瘤:骨組織腫瘤骨髓或神經腫瘤。
(7)內臟疾病引起牽涉性痛:婦科盆腔疾病前列腺疾病可引起下腰，腎臟疾病如腎結石、腎下垂腎盂腎炎及腹膜後疾病如膿腫，血腫可引起腰背湧，肝臟和心臟病可引起背部疼痛.精神因素: 社會進展及節奏加快此類疾病增多，如慢性綜合徵，精神過敏脊柱炎神經，瘟病，症.
1.3 於系統而診斷，本人採用是系統解剖結合分類方法：
（1）神經系統疾患，包括：帶狀皰疹，腰神經痛;
（2）循環系統疾患，包括：主動脈鈣化、胸降主動脈動脈瘤;
（3）呼吸系統疾患，包括：肺癌;
（4）消化系統疾患，包括：胃穿孔;
（5）泌尿生殖系統疾患，包括：腎結石、子宮內異位症 、慢性子宮內膜炎;
（6）內分泌系統疾患，包括：骨質疏鬆症、甲亢、甲狀旁腺功能亢進、醛固酮增多症;
（7）運動系統疾患，包括：脊柱疾患;
1.3.2脊柱疾患進行分類. 於引起下腰疾病主要是脊柱疾患，現脊柱疾患疾病發部位,解剖位置進行有序分類，其解剖順序從前後：
（1）前縱韌帶疾患，包括：前縱韌帶鈣化症;
（2）椎體疾患，包括：椎體腫瘤、椎體結核、骶椎腰化、腰椎骶化
（3）椎間隙及其組織疾患，包括：椎間盤源性下腰、腰椎間盤突出症、椎間隙;
（4）後縱韌帶疾患，包括：後縱韌帶鈣化症;
（5）椎管疾患，包括：中央椎管症、側隱窩症、椎間孔症;
（7）關節疾患，包括：關節、關節增生、關節綜合徵;
（8）峽部疾患,包括脊柱峽部裂、脊柱滑脱;
（9）黃韌帶疾患，包括：黃韌帶、黃韌帶鈣化;
（10）椎板疾患，包括隱形脊柱裂;
（11）橫突及橫突周圍疾患，包括：第三腰椎橫突綜合徵、第五腰椎橫突;
（12）脊神經後支疾患，包括：脊神經後支卡壓綜合徵;
（13）腰背肌和筋膜疾患，包括：腰肌勞損、腰背肌纖維織炎、臀筋膜脂肪疝等;
（14）棘間和棘上韌帶疾患，包括：棘間韌帶損傷、棘上韌帶損傷;
（15）骶髂關節疾患，包括：直性脊柱炎、骶髂關節扭傷勞損、骶髂關節骨性關節炎、骶髂關節滑膜炎、骶髂關節結核、骶髂關節化膿性關節炎;
（16）其他疾患，此類疾患發部位和具有整體性特點疾患，包括：骨折、脊柱側彎、頸腰綜合徵、非特異性下腰.
腰腿痛病史採集病因、診斷和鑑別診斷具有十分意義。是社區服務過程中,缺少、精、輔助檢查手段,病史作用顯得突出。能夠地採集腰腿痛病史,應該抓住如下要點:
引起腰腿痛病因性別差距是。性別特點而言,婦女腰腿痛要考慮盆腔疾病,後婦女應想到骨質疏鬆症,男性腰腿痛應想到前列腺疾病。
延伸閱讀…
年齡段有年齡段病因。如11 歲左右兒童可有生長性膝關節部位疼痛和畸形;青少年腰腿痛多外傷引起,要警惕結核;中年人腰腿痛勞損、外傷主,有時要考慮椎間盤突出症;老年人腰腿痛多腰椎退行性變、脊椎管,持續性加重應想到椎體轉移癌。, 40歲以下患者應優先考慮直性脊柱炎(AS) ；壓縮性骨折(骨質疏鬆所致) 、椎管、主動脈瘤多發於老年人( > 65歲高度警惕) ；年齡於65歲並出現間歇性跛行者應考慮退行性椎管症；女性患者期要考慮骨質疏鬆。
要協助病人回憶、尋找發病原因,有時病人雖然記不直接導致腰腿痛原因,但是常能問出並引起病人注意“”“”外傷,如抬、提物品、轉身過、些滑倒。注意,創傷病史並不是椎體壓縮性骨折必需條件。中老年人腰痛可能無外傷史,而骨質增生退性變有關。如果病人主述腰腿痛,應儘量瞭解是腰痛是腿先;如果病人腰腿痛是反覆發作,應問第1次發病情景。
腰椎退變、慢性勞損表現痠痛;腰肌勞損或纖維織痠痛;急性腰外傷多顯示出撕裂樣疼痛; 脊柱腫瘤多劇烈性灼痛和夜間;椎間盤突出多放射、間歇,是患者噴嚏、咳嗽、堵鼻鼓氣(Valsalvamaneuver瓦氏動作) 時疼痛加重有意義;椎管內病變導致疼痛是運動痛(如椎間盤源性疼痛) , 隨腹壓加大而疼痛加重, 出現放射節段性明確, 而椎管外病變疼痛是靜息痛(如肌肉勞損);很少受腹壓影響多牽涉痛,定位, 疼痛可放射臀部、腰骶部及雙下肢上外側,須注意與腹腔疾病, 婦科疾病, 以及泌尿系統疾病鑑別.
骨關節炎和纖維織炎疼痛,表現休息或晨起加重,活動後可能減輕,勞累後加重。脊柱退變增生者,多黎明前腰痛,晨起活動後疼痛可以減輕。損傷性疾病,減少活動、休息、卧牀後疼痛可以減輕;椎間盤突出症、椎管內佔位性病變,因病變對神經擠壓,致使病人站立或活動時,腰椎自動調節到側凸狀態,卧位或變換體位時,可能導致疼痛加劇。
椎間盤突出,如果突出位於神經根外上方(即肩上型) 者,側彎腰時疼痛加重,向健側彎腰減輕;如果突出位於神經根內下方(即腋下型) 者,彎腰引起疼痛與肩上型相反;椎管,腰後伸時椎管加劇致使疼痛加重,病人前屈下蹲使椎管容量增加而疼痛減輕;卧牀後疼痛減輕,起牀能走幾步,而活動多疼痛加重可能為脊柱滑移症;腰背筋膜和肌肉勞損時,腰前屈牽拉而疼痛加重,後伸鬆弛而減;站立、步行或坐時間引起疼痛,休息後減輕,多肌肉疲勞性腰痛;腰腿痛行走短距離後加劇,休息後緩解,應想到椎管、椎間盤突出及其他椎管內佔位性病變。
理療敷後腰痛緩解,多腰背筋膜、肌肉外傷、勞損、纖維織炎.如果非但沒有緩解反而加重,應警惕腫瘤。
2.1.8 這裏作一個椎管內和椎管外病變總結,這病史採集和鑑別診斷有幫助.
1)多靜息痛,是於靜卧狀態時加重了椎管外軟組織缺血性損害導致肌內痙攣加重,使下腰痛加劇。這種情況下軀體只要進行活動或行走,使腰部組織血供得到改善,下腰可緩解,所以這類患者晨起疼痛,起身活動後即能使疼痛緩解影響工作和活動。而椎管內病變患者一日之中晨起是下腰覺最舒服時候,下牀活動後疼痛開始。2)椎管外病變所致下腰很少受到腹壓變化影響。3).椎管外病變引起下腰多是牽涉痛,出現下肢時定位較,下肢遠端(足部)感覺缺失見.疼痛可放散腰骶部或臀部下肢後外側到guo窩處,很少傳導端,如膝以下足部。所謂牽涉性腰背痛患者,當成原發性腰背痛而誤診誤治,應引起警覺。這種病人其損害並非疼痛部位組織,並不是這些組織支配傳入纖維,而是另外一些其神經支配與腰骶部組織節段性相關內臟器官組織中。該內臟組織感受器傳入纖維,投射脊髓后角灰質Ⅴ層內交接細胞,節段性相關皮區傳入纖維投射到脊髓交接細胞是同一。這樣,內臟和皮區感受傳系統可脊髓后角Ⅴ層內交接細胞發生會聚現象,即內臟感受產生疼痛可覺察於皮區.臨牀上要注意與腹腔、盆腔臟器病變相鑑別:如一些婦科疾病(經、卵巢病變、子宮脱垂、子宮內膜異位症) ,上泌尿道病變(如腎盂腎炎、腎結石) ,後位闌尾炎、前列腺炎可出現下腰部或骶尾部牽涉痛。4).椎管外組織損害性疼痛可以突然發作,但短期內緩解,且間歇期長,自限性,勿需處理。
檢查應從患者診時步態開始瞞珊步態者兩腿涉態，醉酒狀，多見於脊髓病變如脊髓型頸椎病背髓腫瘤。步態，腰僵直或一側傾斜手扶腰，步態小心，多見於腰椎間盤突出症急性腰扭傷或急性腰肌纖維織炎。鴨步走路時左右擺動，多見於髓關節疾病應讓患者脱去上衣，觀察腰背部生理彎曲是否存在，有無側彎駝背，（成角畸形，有無包塊竇道，極痕，色素沉着使患者脊柱做前屈。後伸、左右側屈左右轉來觀察腰背功能。腰背部器質性病變患者其功能往往受限，而內臟疾病引起反射性疼痛活動
確定腰背部壓痛部位是尋找病灶直接方法壓痛可分淺表壓痛和壓痛，棘上韌帶，棘間韌帶能棘肌炎性病變用拇指相應部位有壓痛，若下腰椎棘突壓痛伴有神經走向放射性疼痛多腰椎間盤突出所致。脊柱骨骼及椎管內病變則往往有叩擊痛壓迫神經者引起放射。若反覆多次檢查其壓痛點不變，壓痛點意味着該部位存在着巨器質性病變。相反，內臟病變引起反射性腰背部無固定性壓痛點然後讓患者平卧位，若腰前凸強或髓關節屈曲攣縮腿伸直位腰不能平放。檢查腹部是否稱觸診有無肝脾腫大，有無腫塊及骼窩膿腫，女性患者應注意有無小腹壓痛
1、直腿抬高試驗及加強試驗: 患者仰卧，兩腿伸直，檢查者一手託踝上抬一手同時膝部保持腿伸直，引起下肢放射性疼痛陽性，此時若背伸若疼痛加重加強試驗陽性，鑑別胭繩肌而引起疼痛。值得注意的是該試驗能產生骰骼關節扭力若骰骼關節病變可產生骰部疼痛，而非下肢放射性，應注意鑑別
2、仰卧挺腹試驗: 患者枕部以及兩跟為力點腹部及臀部用力挺起另！起腰腿痛者陽性。若為陰性可令患者挺腹同時深吸氣後屏氣，或同時用力咳嗽引起患肢放射性疼痛陽性，史可任首創此法，於檢查腰椎間盤突出患者
3、屈頸試驗: 患者平卧，四肢伸直放平，抬頭屈頸產生下肢放射性疼痛者陽性。
4、斜搬試驗: 患者四肢伸直平卧，檢查者扶患側膝部，使屈髓屈膝並內收髓關節扶住房部上身不動，如此可使骨盆縱軸產生旋轉壓力，若骰骼關節有病變可產生疼痛
5、“4”字試驗: 患者仰卧，屈膝髓足踝部放在對側膝部，檢查者一手將膝部牀面下壓骨盆對側，能骼關節疼痛説骰骼關節部有病變，若髓關節病變出現髓關節疼痛且不能將膝部放平
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延伸閱讀…
肝癌位居世界見惡性腫瘤第6位，其死亡率居第3位，絕大多數肝細胞癌（HCC）。近年來，肝癌診斷和治療策略有所改善，患者生存時間得到延長，但5年生存率（16%），若發生肝外轉移，生存率4%。有文獻報道，HCC肝外轉移發生率為15%~17%，轉移至肺、淋巴結、腎，可轉移至皮下組織及骨骼肌肉系統。脊柱轉移瘤中，骶骨轉移瘤胸椎（60%~80%）、腰椎（15%~30%）、頸椎（10%~15%）轉移瘤發生率低。肝癌骶骨轉移發生率低，局部呈多灶性、小片狀、巨塊狀、蟲蝕樣改變，累及骶孔，常見溶骨性破壞，破壞區無鈣化，邊緣。腫瘤若累及骶神經，可表現運動感覺障礙及腱反射。
本院2018年9月收治HCC骶骨轉移患者1例，本研究組其臨牀表現，影像學、實驗室及病理學檢查並結合文獻複習，探討骶骨轉移瘤診斷，骶骨解剖結構、生物力學手術治療關係及臨牀療效評價，現報告如下。
病例資料
患者，男，47歲，入院前4個月無誘因出現右側臀部及大腿後方疼痛，行走或久坐時疼痛加重，伴有尿頻、量，排便困難。查體發現腰椎無畸形，棘突及棘突旁無壓痛，右側臀部壓疼痛，壓時伴下肢放射。雙下肢肌肉萎縮，右側為著，直腿抬高試驗（-），感覺功能無減退，雙下肢肌力5級，肌張力，雙側膝反射存在、踝反射引出，雙側Babinski徵（-），會陰區無感覺障礙。患者有乙型肝炎病史20餘年，1年多前體檢時，腹部MRI檢查示肝臟多發佔位，自行採用中藥治療，療效，目前不伴肝區疼痛、、黃疸、納差及症狀。
患者入院後完善各項輔助檢查。乙肝病毒標誌物：病毒表面抗原（+），病毒核心抗體（+），病毒e抗原（+）。甲胎蛋白（AFP）73.00ng/mL。規、肝腎功能、電解質、凝血常規等指標。肌電圖檢查提示腰骶部神經病變。腰椎MRI示腰椎退行性變，骶尾部右份骨質破壞伴軟組織腫塊，建議行MRI增強檢查。骶骨三維CT示S2~4右側骨質破壞伴質腫塊影，疑似轉移瘤（圖1a~c）。骶尾增強MRI示S2~4右側骨質破壞伴質腫塊影，考慮轉移性腫瘤，但排除原發性腫瘤可能（圖1d、e）。全身骨顯像：全身骨骼顯影，放射性分佈勻，骶骨右側見放射性增高區，餘全身骨骼見放射性分佈聚或缺損區。骨斷層+CT平掃融合顯像（腹盆部）示S2~4右側骨質破壞，周圍組織腫塊形於召龍，.肝細胞癌骶骨轉移1例報告並文獻複習成，放射性勻增高。腰椎多發椎體緣骨質增生，骨贅形成，放射性見（圖1f、g）。腹部MRI示肝內多發腫塊及結節，考慮HCC伴肝內轉移；肝胃韌帶、腹膜後多枚增大淋巴結（圖1h~j）。患者骶神經壓迫明顯，結合輔助檢查，確診HCC孤立性骶骨轉移。
術前充分評估病情，制訂詳細手術方案並完善相關準備。患者全身麻醉後行骶骨腫瘤切除術。右側臀部做長10cm弧形切口，顯露直至骶尾骨右側。三關節咬骨鉗咬骶骨右側表面骨質，術中可見S2~4右側骨質破壞，可見大量魚肉樣軟組織，質，見分葉，周圍組織界限，血供，S2神經粘連；死骨質及魚肉樣軟組織切除並送病理檢查，保留S2神經。病理結果：HCC骶骨轉移，梁狀型，中分化。免疫組化結果：CD10（毛細膽管+），CK18（部分+），CgA（-），CD56（-），CEA（-），ARG-1（+），AFP（-），Glypican-3（+），Hepatocyte（+），Syn（-）。
治療結果
手術順利完成。術中出血量2000mL，手術時間210min；患者術前疼痛視覺模擬量表（VAS）評分8分，術後1周改善1分，末次隨訪時患者無；術前日本骨科學會（JOA）評分7分，末次隨訪時24分。術後5d，體温波動（38.4℃~39.2℃），急查血培養及手術切口滲液，血培養結果見細菌生長，手術切口滲液培養結果示大腸埃希菌（+），藥敏結果示左氧氟沙星；手術切口靠近直腸及肛門部位，考慮細菌來源於直腸或肛門，給予物理降温、手術切口持續引流並保持切口周圍及左氧氟沙星抗感染治療，患者症狀好轉，2周後切口癒合。術後二，無其他併發症發生，患者生活質量改善。後續建議患者系統性治療肝炎及肝癌。術後1年隨訪，患者無，未行影像學檢查。
討論
診斷 骶骨部位解剖結構複雜，轉移瘤發生骶骨時，臨牀症狀多典型。患者表現骶尾區、臀部間歇性或持續性疼痛，腫瘤組織向前可突入盆腔，後可突向臀部，部分患者腹部或臀部可觸及包塊；腫瘤侵犯骶神，可表現會陰區感覺障礙或二。早期骶骨轉移瘤明確診斷，腰椎退行性疾病或骶骨原發腫瘤相混淆。賀雲飛報道骶骨腫瘤101例，首次診時32例誤診，其中誤診腰椎椎間盤突出症25例。本例患者診時主要表現骶神經受壓症狀，考慮腰骶椎椎間盤突出病變，入院後進一步行影像學及實驗室檢查，結合患者肝癌病史，考慮HCC骶骨轉移。於部分原發性腫瘤及轉移性腫瘤診斷，實驗室檢查（如腫瘤指標）具有參考意義。CT、MRI檢查優於X線檢查，可腫瘤形態、侵襲範圍、骨破壞情況。SPECT敏感度高達98%，易於發現其他部位腫瘤轉移情況，但於孤立性骶骨轉移患者，無法骶骨原發腫瘤相鑑別。有文獻報道，切開活檢不僅可提高檢出率，且於腫瘤來源具有意義。
手術治療 骶骨轉移瘤，伴有腫瘤其他部位轉移，複發率，術後併發症多，手術目的緩解症狀主，臨牀上多姑息治療主。骶骨腫瘤可破壞骶骨區域解剖結構及生物力學定性。手術方案結合腫瘤性質、累及部位及患者狀況制訂。郭衞S2/S3椎間盤為界，將骶骨分為上位骶骨（Ⅰ區）及下位骶骨（Ⅱ區），骶骨部位腫瘤累及腰椎定義Ⅲ區，上位骶骨椎管中心界分前（a）、側（b）、後（c）三區。手術治療原則：①累及Ⅰ區良性腫瘤行刮除或邊緣性切除，惡性腫瘤行邊緣性切除或切除；②累及Ⅱ區腫瘤行或邊緣性切除；③同時累及Ⅰ區、Ⅱ區腫瘤採取切除腫瘤Ⅱ區部分，切除或刮除腫瘤Ⅰ區部分。手術多採取後入路，手術方式包括腫瘤切除術、後路減壓內術、骶骨成形術；骶骨切除範圍，可分為骶骨部分切除、骶骨大部分切除、骶骨次全切除、骶骨切除。手術適應證：①骶尾部疼痛伴神經壓迫症狀；②腫瘤放射治療效果欠佳；③腫瘤侵犯伴有腰骶關節或骶髂關節穩；④S3以下單發骨轉移，若累及S3及以上椎體行刮除術。骶骨腫瘤刮除或局灶切除，術中出血量，對骨盆結構破壞，但是可能存在腫瘤切除不徹底或複發率高等情況；如骶髂關節切除>50%（骶骨次全切除和全切除），建議行內加強骨盆環定性，骶骨缺如部位則需用組織，避免腹膜疝形成。有文獻報道，En-bloc（保留雙側S1，2神經根，將骶尾骨骨質、雙側骶髂關節及骶骨前組織腫塊切除）聯合L4，5椎弓根螺釘並雙側髂骨螺釘可取得遠端效果，但是骨盆可能存在骶髂關節結構破、術後力學、關節形成、骨、螺釘鬆動、螺釘斷裂、組織損傷範圍風險。本例患者肝癌骶骨轉移至S2~4，S3主，且為發性腫瘤，結合患者肝癌合併肝內轉移及骶骨轉移，遵循骶骨轉移瘤手術原則，行腫瘤切除術。該術式可避免骶骨而產生術中及術後併發症，本例患者切口感染外，無其他術中及術後併發症發生。
療效評價 骶骨周圍組織毗鄰關係複雜、血運，鄰近有髂總血管以及多條分支、靜脈、直腸、輸尿管，腰骶幹及骶叢分出坐骨神經、陰部內神經，在手術治療時易損傷神經或造成出血。Tang173例骶骨腫瘤患者臨牀資料回顧性分析結果顯示，術中及術後超過30%患者出血量>3000mL，惡性腫瘤出血量3533.46mL，良性腫瘤2826.59mL；手術時間196.42min。Zhang研究中，26例骶骨腫瘤患者術中及術後出血量2650mL。一項前瞻性研究報道中，骶骨切除內術術中出血量3266mL，手術時間440min；而腫瘤局灶切除出血量1988mL，手術時間194.4min。骶骨腫瘤切除較骶骨術中出血量減少，手術時間降低，本研究結果。目前有多種方式可減少骶骨腫瘤患者術中及術後出血量，如術中球囊壓迫動脈、術前DSA栓塞阻斷髂內動脈、控制血壓、機器人導航系統輔助操作及多方式聯合。大多數骶骨轉移瘤會累及骶神經，骶神經支配盆腔臟器和雙下肢，腰骶神經病變或神經完全損傷可導致症狀性感覺喪失、燒灼痛或放射，嚴重影響患者生活質量。林飛躍腰骶椎內失敗患者行S2-AS翻修術，結果顯示，末次隨訪時VAS評分及Oswestry功能障礙指數（ODI）術前改善。Kastler等為脊柱多節段腫瘤轉移患者（骶椎7例）行微波熱消融術，術後6個月VAS評分明顯改善。本例患者術後疼痛症狀及活動功能改善，療效顯著。骶骨腫瘤侵犯骶神，應儘可能保留雙側S1，2及一側S3神經根，或一側S1~3神經根，限度保留下肢活動及二功能，提高患者日常生活質量。骶椎腫瘤手術存在如腦脊液漏、直腸損傷、切口感染癒合併發症。本例患者術後出現切口感染，對症綜合治療2周後切口癒合。
本研究病例為肝癌孤立性骨轉移，目前HCC骶骨轉移無治療指南。本研究組患者年齡、身體狀況、臨牀表現、輔助檢查結果及患者意願制訂手術方案，行骶骨腫瘤切除術，術後患者臀部及大腿疼痛、二便障礙症狀消失，生活質於召龍，.肝細胞癌骶骨轉移1例報告並文獻複習量顯提高。因此，於肝癌孤立性骶骨轉移患者，其表現神經壓迫症狀，可行姑息手術治療，如開放或微創腫瘤切除術，解除神經壓迫，程度上可減少術後併發症發生，可改善患者生活質量。
總之，於骶骨轉移瘤，是孤立性轉移瘤，早期症狀隱匿，誤診或漏診，其治療複雜，應腫瘤來源、特點，患者狀況、症狀體徵，腫瘤生存率制訂個體化治療方案，如放射治療、化學治療、手術治療及綜合治療。外科手術治療時，減少術後併發症時，宜選擇最佳手術入路及方式，聯合術後藥物、康復治療，緩解疼痛及改善神經功能。
原始出處：
於召龍,梁鶴,李秋園,田紀偉.肝細胞癌骶骨轉移1例報告並文獻複習[J].脊柱外科雜誌,2020,18(01):68-72.
肝癌位居世界見惡性腫瘤第6位，其死亡率居第3位，絕大多數肝細胞癌（HCC）。近年來，肝癌診斷和治療策略有所改善，患者生存時間得到延長，但5年生存率（16%），若發生肝外轉移，生存率4%。有文獻報道，HCC肝外轉移發生率為15%~17%，轉移至肺、淋巴結、腎，可轉移至皮下組織及骨骼肌肉系統。脊柱轉移瘤中，骶骨轉移瘤胸椎（60%~80%）、腰椎（15%~30%）、頸椎（10%~15%）轉移瘤發生率低。肝癌骶骨轉移發生率低，局部呈多灶性、小片狀、巨塊狀、蟲蝕樣改變，累及骶孔，常見溶骨性破壞，破壞區無鈣化，邊緣。腫瘤若累及骶神經，可表現運動感覺障礙及腱反射。
本院2018年9月收治HCC骶骨轉移患者1例，本研究組其臨牀表現，影像學、實驗室及病理學檢查並結合文獻複習，探討骶骨轉移瘤診斷，骶骨解剖結構、生物力學手術治療關係及臨牀療效評價，現報告如下。
患者，男，47歲，入院前4個月無誘因出現右側臀部及大腿後方疼痛，行走或久坐時疼痛加重，伴有尿頻、量，排便困難。查體發現腰椎無畸形，棘突及棘突旁無壓痛，右側臀部壓疼痛，壓時伴下肢放射。雙下肢肌肉萎縮，右側為著，直腿抬高試驗（-），感覺功能無減退，雙下肢肌力5級，肌張力，雙側膝反射存在、踝反射引出，雙側Babinski徵（-），會陰區無感覺障礙。患者有乙型肝炎病史20餘年，1年多前體檢時，腹部MRI檢查示肝臟多發佔位，自行採用中藥治療，療效，目前不伴肝區疼痛、、黃疸、納差及症狀。
患者入院後完善各項輔助檢查。乙肝病毒標誌物：病毒表面抗原（+），病毒核心抗體（+），病毒e抗原（+）。甲胎蛋白（AFP）73.00ng/mL。規、肝腎功能、電解質、凝血常規等指標。肌電圖檢查提示腰骶部神經病變。腰椎MRI示腰椎退行性變，骶尾部右份骨質破壞伴軟組織腫塊，建議行MRI增強檢查。骶骨三維CT示S2~4右側骨質破壞伴質腫塊影，疑似轉移瘤（圖1a~c）。骶尾增強MRI示S2~4右側骨質破壞伴質腫塊影，考慮轉移性腫瘤，但排除原發性腫瘤可能（圖1d、e）。全身骨顯像：全身骨骼顯影，放射性分佈勻，骶骨右側見放射性增高區，餘全身骨骼見放射性分佈聚或缺損區。骨斷層+CT平掃融合顯像（腹盆部）示S2~4右側骨質破壞，周圍組織腫塊形於召龍，.肝細胞癌骶骨轉移1例報告並文獻複習成，放射性勻增高。腰椎多發椎體緣骨質增生，骨贅形成，放射性見（圖1f、g）。腹部MRI示肝內多發腫塊及結節，考慮HCC伴肝內轉移；肝胃韌帶、腹膜後多枚增大淋巴結（圖1h~j）。患者骶神經壓迫明顯，結合輔助檢查，確診HCC孤立性骶骨轉移。
術前充分評估病情，制訂詳細手術方案並完善相關準備。患者全身麻醉後行骶骨腫瘤切除術。右側臀部做長10cm弧形切口，顯露直至骶尾骨右側。三關節咬骨鉗咬骶骨右側表面骨質，術中可見S2~4右側骨質破壞，可見大量魚肉樣軟組織，質，見分葉，周圍組織界限，血供，S2神經粘連；死骨質及魚肉樣軟組織切除並送病理檢查，保留S2神經。病理結果：HCC骶骨轉移，梁狀型，中分化。免疫組化結果：CD10（毛細膽管+），CK18（部分+），CgA（-），CD56（-），CEA（-），ARG-1（+），AFP（-），Glypican-3（+），Hepatocyte（+），Syn（-）。
手術順利完成。術中出血量2000mL，手術時間210min；患者術前疼痛視覺模擬量表（VAS）評分8分，術後1周改善1分，末次隨訪時患者無；術前日本骨科學會（JOA）評分7分，末次隨訪時24分。術後5d，體温波動（38.4℃~39.2℃），急查血培養及手術切口滲液，血培養結果見細菌生長，手術切口滲液培養結果示大腸埃希菌（+），藥敏結果示左氧氟沙星；手術切口靠近直腸及肛門部位，考慮細菌來源於直腸或肛門，給予物理降温、手術切口持續引流並保持切口周圍及左氧氟沙星抗感染治療，患者症狀好轉，2周後切口癒合。術後二，無其他併發症發生，患者生活質量改善。後續建議患者系統性治療肝炎及肝癌。術後1年隨訪，患者無，未行影像學檢查。
診斷 骶骨部位解剖結構複雜，轉移瘤發生骶骨時，臨牀症狀多典型。患者表現骶尾區、臀部間歇性或持續性疼痛，腫瘤組織向前可突入盆腔，後可突向臀部，部分患者腹部或臀部可觸及包塊；腫瘤侵犯骶神，可表現會陰區感覺障礙或二。早期骶骨轉移瘤明確診斷，腰椎退行性疾病或骶骨原發腫瘤相混淆。賀雲飛報道骶骨腫瘤101例，首次診時32例誤診，其中誤診腰椎椎間盤突出症25例。本例患者診時主要表現骶神經受壓症狀，考慮腰骶椎椎間盤突出病變，入院後進一步行影像學及實驗室檢查，結合患者肝癌病史，考慮HCC骶骨轉移。於部分原發性腫瘤及轉移性腫瘤診斷，實驗室檢查（如腫瘤指標）具有參考意義。CT、MRI檢查優於X線檢查，可腫瘤形態、侵襲範圍、骨破壞情況。SPECT敏感度高達98%，易於發現其他部位腫瘤轉移情況，但於孤立性骶骨轉移患者，無法骶骨原發腫瘤相鑑別。有文獻報道，切開活檢不僅可提高檢出率，且於腫瘤來源具有意義。
手術治療 骶骨轉移瘤，伴有腫瘤其他部位轉移，複發率，術後併發症多，手術目的緩解症狀主，臨牀上多姑息治療主。骶骨腫瘤可破壞骶骨區域解剖結構及生物力學定性。手術方案結合腫瘤性質、累及部位及患者狀況制訂。郭衞S2/S3椎間盤為界，將骶骨分為上位骶骨（Ⅰ區）及下位骶骨（Ⅱ區），骶骨部位腫瘤累及腰椎定義Ⅲ區，上位骶骨椎管中心界分前（a）、側（b）、後（c）三區。手術治療原則：①累及Ⅰ區良性腫瘤行刮除或邊緣性切除，惡性腫瘤行邊緣性切除或切除；②累及Ⅱ區腫瘤行或邊緣性切除；③同時累及Ⅰ區、Ⅱ區腫瘤採取切除腫瘤Ⅱ區部分，切除或刮除腫瘤Ⅰ區部分。手術多採取後入路，手術方式包括腫瘤切除術、後路減壓內術、骶骨成形術；骶骨切除範圍，可分為骶骨部分切除、骶骨大部分切除、骶骨次全切除、骶骨切除。手術適應證：①骶尾部疼痛伴神經壓迫症狀；②腫瘤放射治療效果欠佳；③腫瘤侵犯伴有腰骶關節或骶髂關節穩；④S3以下單發骨轉移，若累及S3及以上椎體行刮除術。骶骨腫瘤刮除或局灶切除，術中出血量，對骨盆結構破壞，但是可能存在腫瘤切除不徹底或複發率高等情況；如骶髂關節切除>50%（骶骨次全切除和全切除），建議行內加強骨盆環定性，骶骨缺如部位則需用組織，避免腹膜疝形成。有文獻報道，En-bloc（保留雙側S1，2神經根，將骶尾骨骨質、雙側骶髂關節及骶骨前組織腫塊切除）聯合L4，5椎弓根螺釘並雙側髂骨螺釘可取得遠端效果，但是骨盆可能存在骶髂關節結構破、術後力學、關節形成、骨、螺釘鬆動、螺釘斷裂、組織損傷範圍風險。本例患者肝癌骶骨轉移至S2~4，S3主，且為發性腫瘤，結合患者肝癌合併肝內轉移及骶骨轉移，遵循骶骨轉移瘤手術原則，行腫瘤切除術。該術式可避免骶骨而產生術中及術後併發症，本例患者切口感染外，無其他術中及術後併發症發生。
張姨今年56歲，近期總是莫名出現頭痛頭暈、脖子痠痛情況，因為事體力活動，張姨覺得自己犯些頸椎病，只是到家附近中醫診所開了幾副膏藥敷貼。然而幾個療程膏藥貼完，脖子痠痛並沒有緩解，人反而，總有噁心嘔吐感覺。
家人看情況，帶着張姨到醫院檢查，結果嚇了大家一跳，片子提示，張姨顱內有腫瘤侵佔，而之前一系列，因為腫瘤引起。
張姨情況，醫生解釋：張姨顱內腫瘤屬於血管瘤一種形態，腫瘤血供且體積大，壓迫腦幹，可造成患者神經痠痛，或造成呼吸心跳停止。另外，腫瘤體積過出現腦積水，壓迫到小腦，影響到“控制”，因此顱內腫瘤人體腦膜是有影響。
頸椎疼痛，誤當成脊椎病治療，效果，檢查，發現是癌症引起案例醫院裏時有發生。廣東藥科大學附屬第三醫院腫瘤二科普志東教授表示，收到類病人，多因為肩痛、脊椎痛來診治，後來知道腫瘤“搞得鬼”。
廣東藥科大學附屬第三醫院腫瘤二科普志東教授介紹，腫瘤上部，牽拉胸膜可能引起肩膀；另一種情況，轉移到鎖骨、頸部、腰椎，壓迫神經，會引起手麻、腰背痛。
當身上這些區域出現不明原因疼痛，提高警惕，及時前往醫生進行排查篩除。
02身上三種，警惕是腫瘤“搞鬼”
人體骨頭是間葉組織來源組織器官，因此，骨頭上腫瘤稱為骨腫瘤。骨腫瘤中骨肉瘤見惡性腫瘤，發於10-30歲青少年、青年羣體，發作時膝關節周圍疼痛，夜間，疼痛加劇。
於這個時間，是兒童好動，生髮育時期。而早期骨肉瘤可能沒有症狀，孩子多表達為膝蓋周圍痠，家長可能誤以是孩子“調皮”或“”所致，沒有及時去進行相關檢查。
因此，家長們要注意：運動損傷導致疼痛，可以通過休息有所緩解；而生長性疼痛多表現復發（疼痛緩解時間後出現疼痛）、疼痛部位（髖膝關節同時疼痛）。“骨癌”疼痛是部位、持續性疼痛、加重，是夜間疼痛表現，通過休息是不能緩解。
肝區可能是肝癌造成，於腫瘤生長壓迫引起肝區疼痛，發生夜間，表現間歇性或持續痛，會出現刺痛。肝區附近器官若是癌變，如膽囊癌、胰腺癌有可能引起肝區。
肺部疾病會引起放射，多見右後背部疼痛，惡性腫瘤侵犯胸膜，會引起右後背部疼痛。然而人誤腫瘤引起肩背部放射，當成普通肩痛或脊椎病來治療，發現時，往往耽誤了病情。
肺癌引起疼痛與普通肩痛、頸椎病是有所差異。惡性腫瘤引起疼痛，部位主要集中腋下，疼痛感向下放射上肢內側，時間推延，會持續加重；肩周炎疼痛之外，會導致關節，活動受限，會引起疼痛感。
03做檢查，癌症發現