惡性膽道梗阻是各種惡性腫瘤引起肝內和（或）肝外膽道或閉塞，導致梗阻性黃疸全身症狀一類疾病。惡性膽道梗阻患者多數伴有免疫功能低下和營養，解除膽道梗阻，合理進行腸內營養，是改善患者病情，以及接受其他治療基礎。但是該病出現臨牀症狀時，多數失去根治性手術機會，只能通過姑息性手術及膽汁引流術治療。少數惡性膽道梗阻患者可通過外科手術切除腫瘤、建立膽腸通路。於大多數不能手術患者，可採取膽汁引流解除梗阻。膽汁引流包括內引流和外引流，內引流是通過膽道支架置入，達到膽汁引流目的；外引流是經皮肝穿刺膽汁引流術，是內引流失敗後解除膽道梗阻最佳選擇。但是外引流膽汁大量丟失，嚴重影響患者消化功能和體液。外引流膽汁鼻導管、空腸造瘻、PEG/J通路回輸到腸內，膽腸營養通路，具有臨牀意義。惡性膽道梗阻營養管理分為腸內營養和靜脈營養，術前存在營養障礙手術患者應以中心靜脈營養主，儘調整機體達到可以接受手術營養狀態，術後腸道狀態允許時，儘開始腸內營養。於非手術而行膽汁外引流患者，儘可能採取膽汁回輸聯合腸內營養方式進行營養管理。
惡性膽道梗阻是各種惡性腫瘤引起肝內和（或）肝外部位膽道或閉塞，造成膽汁流出障礙、引起梗阻性黃疸全身症狀一類疾病。於該病起病隱匿，臨牀出現症狀時，多數達腫瘤中、晚期而失去根治性手術機會，90%患者只能獲益於姑息性手術及膽管引流術治療【1,2】。於飲食因素和疾病本身影響，惡性膽道梗阻患者多數伴有免疫功能低下和營養。解除膽道梗阻，恢復膽道通，合理進行腸內營養（EN），是改善患者病情、恢復體力、提高生活質量以及接受其他治療基礎。
膽道系統包括肝內、外膽管，膽囊及肝胰壺腹括肌部分，見圖1。它起於毛細膽管，末端胰管匯合，開口於十二指腸**，外有肝胰壺腹括肌圍繞。肝內毛細膽管通過左、右肝管出肝門後匯合成肝總管，肝總管膽囊管匯合成膽總管。膽道系統具有分泌、儲存、濃縮輸送膽汁功能，膽汁排放入十二指腸起著調節作用。3/4膽汁肝細胞分泌，膽管分泌膽汁佔總量1/4。**每日分泌膽汁800～1200ml。膽汁是消化液，其主要成分有膽汁酸、膽鹽、膽固醇、卵磷脂、膽色素。膽汁分泌和排放受神經系統和內分泌系統調節，肝細胞及膽管分泌膽汁大部分儲存在膽囊中，當食物達十二指腸時，膽囊會收縮，同時肝胰壺腹括肌鬆弛，膽汁排入十二指腸參與食物消化。
惡性膽道梗阻膽囊管匯入處為界，分為高位梗阻和低位梗阻，梗阻部位，膽道通路或解除膽道梗阻方法會有所不同。惡性腫瘤阻斷膽管系統，使膽汁排洩受阻而引起黃疸稱為惡性梗阻性黃疸，見原因有膽管癌、膽囊癌、胰腺癌、壺腹癌及肝臟原發腫瘤、轉移癌、胃腸道癌轉移，惡性梗阻性黃疸可以通過各種病理生理機製造成相關臟器損害【3】。
2.1 炎症：梗阻上段膽管或肝內膽管擴張，管黏膜膽鹽濃度增高，腔內膽栓形成，發生管感染，於壓力增高及膽汁本身膽道系統損害，使得膽道梗阻後炎症反應發生。膽道梗阻發生後，全身免疫功能下降，細胞免疫功能降低和受抑制顯著，加重炎症反應和組織損傷，引發全身炎症反應綜合徵和多器官功能障礙綜合徵【4】。
2.2 肝臟損傷：膽道梗阻時，於膽管內壓力增高，膽汁停止分泌，膽鹽反流入血而不能進入腸道，從而腸道內細菌繁殖，內毒素生成增加，內毒素主要是通過肝巨噬細胞導致肝臟損傷【5】。此外，膽道梗阻早期於毛細膽管增生和肝細胞腫脹，促使肝臟微迴圈紊，後期於肝細胞死，導致肝細胞可逆損害。
2.3 凝血障礙：梗阻性黃疸時，於腸道內缺乏膽汁酸而使脂溶性維生素（包括維生素K）吸收發生障礙，加上肝細胞本身功能損壞，使這些凝血因子生成減少，導致凝血功能障礙。
2.4 腎臟及心臟功能損害：腎臟缺血缺氧，高水平內毒素主要通過啟用機體各種炎性細胞釋放促炎介質，介導腎臟損害；另外，內毒素導致線粒體腫脹，心肌細胞濁腫，間質血管擴張，有少許心內膜下心肌發生出血、死【6】。
惡性膽道梗阻多腫瘤壓迫或阻塞膽道引起，解除梗阻辦法是手術切除腫瘤。於黃疸時間短，肝功能損害，營養狀況患者，首選手術治療。但是，大多數患者發現時是晚期，多失去手術根治機會，這類患者，可以採用姑息治療，患者病情選擇診治方法【7】。
低位膽道梗阻：是指膽總管端的梗阻，胰腺癌、壺腹癌、遠端膽管癌、肝癌、胃腸道腺癌轉移壓迫引起。儘管診斷和治療水平，但確診患者只有10%～20%具有手術適應證，許多患者於合併症及身體狀況而適合手術治療。胰頭癌所致遠端膽道梗阻採用標準胰十二指腸切除術，遠端膽管癌可選擇改良胰十二指腸切除術，根治性切除腫瘤、解除膽道梗阻同時，術中行膽管空腸吻合，膽汁流出通路。
高位膽道梗阻：是指發生肝總管及左、右肝管匯合處腫瘤引起膽道梗阻。大部分引起肝門和近端膽管惡性膽道梗阻腫瘤是不可切除並結局。膽管癌5年生存率5%～10%，手術唯一可能治癒手段，即使行根治性切除手術，只有20%～40%切除邊緣無腫瘤細胞【8】。擴大外科手術切除治療範圍，試包括術前門脈栓塞術、原位肝移植、活體供肝移植以及術前膽汁引流措施，提高手術切除率。
3.1.2 姑息性膽腸吻合：對不能手術切除腫瘤造成惡性膽道梗阻，膽腸吻合術姑息性減經典術式，是治療惡性梗阻性黃疸方法之一。曠置病灶，選擇可利用膽管空腸吻合，膽汁流出通路。但是大多數惡性膽道腫瘤患者全身狀況差，於創傷開腹手術接受。隨著內鏡技術發展，內科膽汁引流方法許多患者接受，Westwood【9】發現惡性膽道梗阻患者早期膽汁引流能改善其結局，延長生存期。
3.2.1 內引流：經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）下膽道支架置入術，目前認為是惡性膽道梗阻姑息性治療方法，於建立是生理途徑膽汁流出通路，因此明確改善患者症狀同時，會引起患者，而且能夠短期內降低血清膽紅素，改善黃疸症狀及全身營養狀況【10】。
支架種類：包括塑料支架和自膨式金屬支架，後者分為覆膜、半覆膜及全覆膜三種，治療時病變部位選擇支架。有研究報道，應用金屬支架膽道期明顯長於塑料支架【11】。
途徑：包括內鏡ERCP下支架置入術和經皮支架置入術，如果能夠通過ERCP留置支架，儘量採ERCP方式，但是有些患者出現十二指腸原因不能通過內鏡留置支架時，可以通過經皮經肝膽管穿刺造影方式留置支架。
適應證：於惡性梗阻性黃疸、膽管炎可以通過支架置入達到膽管減壓、膽汁引流目的，但是，因為操作本身有引發膽管炎、胰腺炎及穿孔風險，於1～2周短期內進行手術患者不建議置支架行膽管引流，但是如果短期內不能手術、患者出現了相應症狀，建議置入支架疏通膽汁流出通路。
梗阻部位支架選擇：低位膽道梗阻可以患者病情及經濟狀況，選擇支架建立通路，但是高位膽道梗阻則，Bismuth【12】將肝門部腫瘤分為4型∶Ⅰ型膽總管上段梗阻，左、右肝管交通，其他3型左、右肝管交通。Ⅰ型高位膽道梗阻支架選擇原則可低位膽道梗阻，其他3型如何引流尚存爭議，若給予一側膽道引流，可能引流徹底，降黃效果不明顯。放置兩根支架進行雙側引流尚需深入研究，一般而言，支架置入多時，出現，膽道感染髮生率【13】。筆者所在醫療機構建議，於非Ⅰ型患者，可選擇引流量膽管置入一根支架觀察療效，時換雙支架。
併發症及處理：膽道感染是支架術後見併發症，主要表現寒戰、，可以通過術前、術後應用抗生素進行治療。術後胰腺炎一過性，考慮可能ERCP操作本身影響，以及支架膨開阻塞胰管造成胰液排出受阻引起，通過抗感染、抑制胃酸、抑制胰液分泌藥物症治療，可以緩解【14】。另外，於腫瘤生長、膽泥形成原因引起支架、梗阻，是見併發症，可以原有膽道支架後，再行支架留置，可支架留置後，進行病灶輔助治療，如區域性放射性治療、肝動脈化療栓塞抑制腫瘤生長，延長支架時間。於不可手術患者，應用膽道支架、塑料支架或內鏡下鼻膽管引流術（ENBD）引流，原生理通路膽道，生活質量，營養吸收。但膽道放置金屬支架，是無膜支架會膽道產生炎症影響，和周圍組織粘連，影響手術切除，但是塑料支架和鼻膽管不會影響手術。臨牀上有定是否手術患者，ERCP能以留置塑料支架主。
途徑及方法：包括外科手術引流和經皮經肝穿刺膽汁引流術（PTBD）。外科手術引流只作計劃根治性手術病例術中發現無法切除時選擇。PTBD彩超引導下，選取擴張一級分支膽管，區域性麻醉後，22G穿刺針穿刺膽管，穿刺後，膽管內留置7F或8.5F引流管，外接引流袋。PTBD具有成功率和膽管炎發生率，是內引流失敗後解除膽道梗阻最佳選擇。
適應證：低位膽道梗阻患者出現十二指腸，內鏡不能通過或十二指腸壺腹癌ERCP插管失敗病例，不能通過內引流方式解除膽道梗阻時，可以採用外引流治療方法引流膽汁。另外，當高位膽道梗阻患者左、右肝管交通時，解除患者惡性梗阻性黃疸，可通過外引流方式，選擇引流量膽管進行膽汁外引流。
併發症及防治方法：引流管脱落是外引流併發症，1周內早期引流管脱落有引起膽汁性腹膜炎危險，因此引流管和護理，1周左右膽管面板之間形成竇道，即使引流管脱落，會造成膽汁性腹膜炎，竇道24時內自行閉合。
人體生理狀態下，膽汁分泌是去除外源性毒物、致癌物、藥物及代謝物途徑，是機體分泌內源性化合物和代謝產物（如膽固醇、膽紅素和激素）主要途徑【15】；膽汁幫助人體消化和吸收脂肪類物質外，維持腸道菌羣中起著作用。研究報道，膽道梗阻患者進行膽汁外引流後，雖然黃疸消退，但是血漿內毒素水平並無相應下降，而進行膽汁內引流後，血漿內毒素水平降低【16】。於外引流只是解除了梗阻性黃疸，引流膽汁大量丟失，嚴重影響患者消化功能和體液，臨牀應受到了限制。因此，外引流膽汁回輸到腸內，參與消化功能，一個利用膽汁進行消化營養通路，具有臨牀意義。
4.1 口服膽汁回輸：國內少數醫院開展了口服膽汁回輸，於PTBD術後第2天，膽汁呈金黃色並無血性物後，消毒引流袋出口，抽取膽汁，如有沉澱或絮狀物，紗布過濾，膽汁加温，但超過40℃，每次口服150～200ml，回輸膽汁超過12時。有研究顯示，口服膽汁惡性膽道梗阻患者肝、腎功能恢復作用顯著，但患者營養狀況恢復有促進作用【17】。口服膽汁可能引起膽汁性食管炎和胃炎，患者出現噁心、嘔吐、腹瀉消化道反應，因此目前多數醫院廢棄了這種膽汁回輸方式，要建立管飼通路後回輸膽汁小腸。
4.2 鼻導管或術後空腸造瘻通路回輸：膽汁PTBD術後第2天，膽汁呈金黃色並無血性物後，經細菌培養見細菌生長，脱落細胞檢查見腫瘤細胞後，經無菌紗布過濾淨化後，加温20～30℃，鼻導管或術後空腸造瘻管緩回輸（60～120分鐘），3次/日，每次回輸100～200ml，輸完後生理鹽水衝管。有研究建議，膽汁引流後6時內回輸，回輸距引流時間越短，其成分變化，效果【18】。鼻腸管膽汁回輸可以降低穀草轉氨酶、谷丙轉氨酶及總膽紅素，能直接刺激免疫系統，保護腸黏膜屏障，減少內毒素血癥發生【19】。
4.3 經皮內鏡下胃造瘻/空腸造瘻（PEG/J）通路回輸：筆者所在醫療機構採用這種方式膽道通路。方法是PTBD外引流後，利用造瘻管套件，採用PEG並經胃造瘻開口處送入小腸造瘻管，內鏡持物鉗送空腸。PTBD外引流管可直接連線PEG/J，PTBD外引流膽汁，經PEG/J回輸入空腸，人工建立一個符合生理功能膽腸通路，外引流變成內引流，見圖2A。部分患者於腸道壓力於膽道時會出現腸液逆流入膽道，引起膽道感染，這樣患者，應PTBD引流膽汁回收到引流袋內，膽汁同上述鼻導管回輸通路方法處理後，經PEG/J回輸入空腸，見圖2B。聯合應用PTBD和PEG/J治療惡性膽道梗阻具有許多優點：膽汁迴流途徑符合生理途徑腸肝迴圈、利於脂類消化吸收、減少水電解質丟失，同時通過空腸管回輸膽汁可以避免膽汁性胃炎發生，而且微創、安全【20,21】。
4.4 經皮經肝穿刺膽汁引流術內、外引流：PTBD術後沿引流管將導絲送入膽道，導絲過膽管處後，導絲送入引流管，前端過十二指腸**留置腸管內，腹壁外引流管接外引流袋，儘量關閉外引流管，見圖3。PTBD內、外引流可而充分地利用膽汁，但同時帶來了逆行感染風險，影響治療效果。引流管腸腔和膽道之間建立了一個持續、雙向通道，腸道壓力時，腸液逆流入膽道，會引起反覆膽道感染。另外，細菌可以通過沒有完全形成竇道創面進入血液迴圈，引起全身發熱感染症狀。預防措施包括減少外引流時間或肝素帽關閉引流管外口、抗生素生理鹽水衝管、保持通暢降低腸道壓力方法。
4.5 膽汁回輸聯合腸內營養：PTBD引流膽汁濾加温處理後，雙腔輸液器EN液混合滴注，通過鼻導管、空腸造瘻管及PEG/J輸入腸道，予量少量開始，增加25kcal/kg/d。惡性膽道梗阻患者PTBD外引流術後，聯合膽汁回輸和EN治療，改善患者免疫功能方面於腸外營養，而且經濟【22】。而PEG/J操作，安全，併發症，是惡性膽道梗阻伴營養患者建立EN治療途徑方法之一【23,24】。
接受胰、十二指腸切除或肝切除手術之前，要進行體格檢查，以及包括膽固醇內血生化檢查、生物電阻抗（BIA）分析營養評估，有營養障礙患者應以口服營養補充（ONS）及部分腸外營養進行營養管理。
有梗阻性黃疸患者，術前會進行膽汁引流，PTBD或ENBD外引流因為膽汁流失，要及時補充水分和電解質；中心靜脈營養會引起肝內膽汁淤滯，減黃效果充分，膽汁回輸聯合EN可地改善肝功能。
肝損傷患者可以加用脂肪乳劑，預防必需脂肪酸缺乏。
存在中等以上營養障礙患者，應用含有精氨酸、谷氨醯胺免疫增強成分EN製劑，改善機體抗感染能力【25】。
及時血清白蛋白生化指標進行營養評估，指導臨牀營養，要防止營養過剩帶來的併發症。
術後儘利用空腸造瘻進行EN，開始可應5%葡萄糖液或成分營養劑，20ml/h速度開始，患者程度加快速度，有些患者會出現腹瀉、腹脹症狀，可以調整輸注速度【26】。
胰、十二指腸切除和淋巴結清除手術後，會出現消化吸收障礙，要其發生機制及程度選擇腸內營養劑；合併糖代謝異時，要積極應用胰島素。
非手術患者大多數會進行各種方式膽汁引流，因此要注意膽汁損失帶來水和電解質。
患者要身體檢測、BIA等體成分評估，通過檢測血清白蛋白、血脂進行營養評估，儘可能經口攝食或經EN進行營養療法。經口攝食或EN困難情況下，應選擇靜脈營養，但要注意長期靜脈營養可能會引起肝內膽汁淤滯。
膽汁外引流情況下，儘量選擇脂肪含量少的製劑，並儘可能選擇含中鏈脂肪酸（MCT）EN製劑，MCT可直接小腸門靜脈輸送脂類，即使膽汁不能排入十二指腸，影響消化吸收。
脂肪吸收障礙時要積極靜脈給予脂肪乳劑，低蛋白質血癥及體蛋白質減少情況出現時，要充分給予支鏈氨基酸，抑制蛋白質分解。
惡性膽道梗阻病因多，而且患者病情複雜，患者、病因，進行個體化分析，選擇治療方法膽道營養通路，聯合EN，改善患者營養狀況，進一步治療奠定營養基礎，是今後我們臨牀工作中進一步努力方向。
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1.早期膽管損傷 (1)膽漏：多見於肝總管，肝管，膽總管部分或完全切斷病人，或是發生膽總管殘端漏病人，於術中麻醉，手術創傷打擊，病人膽汁分泌往往受到抑制，故切口小膽漏少時往往被術者發現，喪失了術中修復機會，術後病人出現膽汁性腹水，腹腔引流管有膽汁樣液體流出，若合併感染表現膽汁性腹膜炎，腹腔引流管內引流出膽汁，需與來膽囊牀上副肝管損傷鑒，副肝管損傷膽漏3～5天自行停止，而膽管損傷膽汁引流量，持續時間，若引流管位置放置，引流失敗，病人多出現腹膜炎，腸麻痺，重者出現腹腔膿腫。 (2)阻塞性黃疸：早期出現進行性加重黃疸多見於膽總管或肝總管部分或完全結紮或縫扎，病人感到上腹部，小便呈黃色。 (3)膽總管十二指腸內瘺：術後第7天T形管內流出大量發臭液體，內含棕黃色絮狀物，有時出現食物殘渣，T形管引流量多達1000～1500ml，病人出現寒戰，但不出現黃疸或僅有輕度黃疸。 (4)感染：膽管出現梗阻，膽汁引流，膽汁淤積，細菌繁殖誘發膽道急性感染，出現腹痛，發熱，黃疸症狀，膽漏病人繼發感染後引起瀰漫性腹膜炎，膈下膿腫，盆腔膿腫，並可出現腸麻痺中毒症狀。 2.晚期膽管 症狀往往出現於首次手術後3個月～1年，被誤認為肝內結石，肝炎，毛細膽管炎，臨牀上有以下幾種徵象。 (1)反覆發作膽道感染：晚期膽管病理基礎是進性膽管，從而造成引流和膽汁殘留，這可誘發膽道感染，時出現敗血癥，Charcot五聯症，經抗生素治療後轉，但於基本病變基礎存在，經常復發，許多病人認誤診為肝內結石。 (2)阻塞性黃疸：膽管是進持續性病變，早期無黃疸，但隨著口進一步縮，出現阻塞性黃疸，加重，伴髮結石，感染時症狀。 (3)膽汁性肝硬化：於時間引流，膽汁淤積，病人膽管內壓力過，管破裂後膽汁漏入肝細胞造成纖維結締組織增生，肝組織變性死，後導致膽汁性肝硬化及門靜脈壓症，臨牀上出現肝脾腫，腹水，黃疸，肝功能損害，凝血機制障礙及營養，有時病人出現因食管胃底靜脈而引起上消化道大出血。 (4)膽管結石：膽管造成膽汁淤積，反覆發作膽道感染是誘髮結石形成危因素，而已經形成結石引起梗阻和感染，三者因果，形成惡性循環，導致膽管結石反覆發作。
(1)膽漏：多見於肝總管，肝管，膽總管部分或完全切斷病人，或是發生膽總管殘端漏病人，於術中麻醉，手術創傷打擊，病人膽汁分泌往往受到抑制，故切口小膽漏少時往往被術者發現，喪失了術中修復機會，術後病人出現膽汁性腹水，腹腔引流管有膽汁樣液體流出，若合併感染表現膽汁性腹膜炎，腹腔引流管內引流出膽汁，需與來膽囊牀上副肝管損傷鑒，副肝管損傷膽漏3～5天自行停止，而膽管損傷膽汁引流量，持續時間，若引流管位置放置，引流失敗，病人多出現腹膜炎，腸麻痺，重者出現腹腔膿腫。
(2)阻塞性黃疸：早期出現進行性加重黃疸多見於膽總管或肝總管部分或完全結紮或縫扎，病人感到上腹部，小便呈黃色。
(3)膽總管十二指腸內瘺：術後第7天T形管內流出大量發臭液體，內含棕黃色絮狀物，有時出現食物殘渣，T形管引流量多達1000～1500ml，病人出現寒戰，但不出現黃疸或僅有輕度黃疸。
(4)感染：膽管出現梗阻，膽汁引流，膽汁淤積，細菌繁殖誘發膽道急性感染，出現腹痛，發熱，黃疸症狀，膽漏病人繼發感染後引起瀰漫性腹膜炎，膈下膿腫，盆腔膿腫，並可出現腸麻痺中毒症狀。
症狀往往出現於首次手術後3個月～1年，被誤認為肝內結石，肝炎，毛細膽管炎，臨牀上有以下幾種徵象。
(1)反覆發作膽道感染：晚期膽管病理基礎是進性膽管，從而造成引流和膽汁殘留，這可誘發膽道感染，時出現敗血癥，Charcot五聯症，經抗生素治療後轉，但於基本病變基礎存在，經常復發，許多病人認誤診為肝內結石。
(2)阻塞性黃疸：膽管是進持續性病變，早期無黃疸，但隨著口進一步縮，出現阻塞性黃疸，加重，伴髮結石，感染時症狀。
(3)膽汁性肝硬化：於時間引流，膽汁淤積，病人膽管內壓力過，管破裂後膽汁漏入肝細胞造成纖維結締組織增生，肝組織變性死，後導致膽汁性肝硬化及門靜脈壓症，臨牀上出現肝脾腫，腹水，黃疸，肝功能損害，凝血機制障礙及營養，有時病人出現因食管胃底靜脈而引起上消化道大出血。
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(4)膽管結石：膽管造成膽汁淤積，反覆發作膽道感染是誘髮結石形成危因素，而已經形成結石引起梗阻和感染，三者因果，形成惡性循環，導致膽管結石反覆發作。
(一)發病原因 Moorhead958例膽管原因分析中發現，手術損傷病人34%是於術中出血多，盲目鉗夾結紮造成;22%是於膽囊三角變異或局部炎症時發生;21%是於膽總管結紮;5%發生於困難胃大部切除術中，梁力建報道20例膽管損傷，1例發生於急診手術，另1例LC時局部粘解剖，其他膽管損傷發生於解剖，情況下，如1例因T形管引流出血性液體，剖腹行膽總管出血結紮術，手術後T形管造影發現遠端，另1例膽囊切除術時細針穿刺過膽總管，做T形管引流而導致術後膽漏，2例因術中小血管出血，縫合止血時縫針穿破肝總管，右肝管造成膽汁性腹膜炎，Johnston膽管損傷原因歸結3點：危險病理，危險解剖，危險手術，即解剖因素，病理因素和技術因素。 1.解剖因素 膽囊三角變異多見，主要有右側副肝管出現，膽囊管肝外膽管結合部位，若結石嵌頓增加瞭解剖複雜性，膽管變異以外，肝動脈及門靜脈存在著走行分支，術中辨認導致出血，血泊中解剖膽囊三角引起膽管損傷，因此熟知膽管變異是手術關鍵。 2.病理因素 如發生急性化膿性膽管炎，疽性膽囊炎，慢性萎縮性膽囊炎，Mirizzi綜合徵時，膽囊及周圍組織水腫，充血，炎症，內瘺使解剖關係辨認，增加了手術難度，同時增加了發生意外可能，此外慢性十二指腸潰瘍於周圍組織炎症粘，肝十二指腸解剖變異，膽管潰瘍離縮短，行胃大部切除術時可能損傷膽管，損傷門靜脈。 3.技術因素 手術者經驗以及認真態度是膽囊切除術一因素，此外術中麻醉情況，術中照明，暴露情況，病人否是影響手術因素。 行LC時導致膽管損傷以上原因，腹腔鏡儀器本身技術條件是潛在危險因素，手術醫師受二維攝像系統圖像，視野欠影響，其次手術操作靠器械完成，不能手觸摸，缺乏體會，此外光源及鏡頭自下而上，頭側偏右牽引膽囊時，膽囊頸部Calot三角區遮擋，使膽囊管膽總管夾角變小，易將膽總管誤認為膽囊管而結紮，膽囊管或膽總管並行時於發生，另外LC術後發生延遲性高位膽管見，電刀，電凝使用造成肝外膽管電熱力損傷有關。 (二)發病機制 1.損傷時間 分為早期膽管損傷，晚期膽管。 (1)早期膽管損傷：是指術中或術後出院前發生一系列膽管損傷有關臨牀表現，術中發現膽管損傷如術野有膽汁外滲，膽管開放，膽管結紮情況見，絕大多數膽管損傷是術後返回病房後觀察過程中發現，於發現，來説處理，後。 (2)晚期膽管：症狀出現晚，多膽管，大多數病變與局部膽管缺血有關，或為發生膽漏後局部組織炎性改變，結締組織增生，發生膽管，膽管壁損傷到出現局部症狀需要3個月～1年，有時達3～5年，表現漸進性黃疸，復發性膽管炎，診斷困難，修復手術併發症多，病死率，治療效果滿意。 2.損傷特點 分為膽漏性膽管損傷，梗阻性膽管損傷，膽總管下端道傷。 (1)膽漏性膽管損傷：是多種原因引起膽管撕裂，橫斷，死穿孔及膽囊管殘端漏，若膽汁滲漏，可在術中發現，若滲漏量或術者疏於檢查，術後數天內病人出現膽汁性腹膜炎懷疑，診治。 (2)梗阻性膽管損傷：包括肝外膽管及副右肝管誤扎，誤夾(橫斷或部分橫斷)，機械性損傷，LC術中電灼傷可引起局部缺血從而導致繼發性膽管，大多數術後數天，數月才出現症狀，病人多表現進行性黃疸，復發性膽管炎症狀。 (3)膽總管下端道傷：多因膽總管探查術中Bakes擴張器強行通過膽總管下端引起膽總管十二指腸假道傷，除非術中發生大出血術中確認，術後局部感染破潰形成膽十二指腸內瘺。 3.損傷部位分類 設計治療方案，於評價治療效果，Bismuch晚期膽管病人損傷部位做了以下分型：Ⅰ距膽總管起始部向遠端2cm以外;Ⅱ距膽總管起始部向遠端2cm以內;Ⅲ左右肝管匯合部;Ⅳ左側肝管或右側肝管;V左右肝管分支處。 膽道系統是肝臟分泌，排泄通道，它腸管聯通有生理功能，對消化吸收和全身代謝有十分意義，醫源性膽管損傷，可歸納為膽瘺，阻塞性黃疸，手術後膽管3類： １膽囊切除術中誤膽管部分或完全切斷，術後漏膽而形成侷限性或瀰漫性膽汁性腹膜炎，處理後後導致膽外瘺形成，這種損傷發生初，手術者若注意認真檢查，大多發現，這是於手術時因麻醉，手術創傷因素，使肝膽汁排泌受到抑制，膽汁分泌壓力降低，手術當時只有少量或者並沒有膽汁流出，而引起手術者注意，從而失去了處理機會，手術後肝泌膽功能恢復，臨牀上即表現腹膜炎徵象或引流口溢出膽汁； ２阻塞性黃疸是於膽囊切除中夾閉或縫紮了肝總管或膽總管造成急性膽管梗阻，術後早期即表現進行性加重全身黃染，並出現尿色黃，灰白，全身有關徵象； ３手術後膽管，是膽囊切除術膽道損傷惡果，症狀出現，往往手術後數周或數月起腹痛，間歇性發熱，黃疸，隨著病程演進，膽管炎發作間期，黃疸不能退盡，這往往於損傷，漏膽，致使肝內膽汁瀦留或術後引流後，肝下區及膽管周圍組織膽酸化學刺激，發生進展性纖維化，增生，導致膽管壁增，管腔變，並每膽管炎發作而加重。 這些改變造成危害是： １破壞了膽腸間聯通，導致消化，吸收障礙，帶來了全身消耗； ２膽汁性腹膜炎造成全身性內環境； ３膽瘺形成造成水鹽，酸鹼，於它是一個直接引流膽管病理通道，引流反覆發生控制化膿性膽管炎，這些是傷後引起病人早期死亡主要原因； ４急性完全性膽道梗阻，手術後膽管和反覆發作膽道感染，導致肝實質損害，若未能及時地處理或處理失敗，發展成膽汁性肝硬化，門靜脈高壓，治療困難，後。
Moorhead958例膽管原因分析中發現，手術損傷病人34%是於術中出血多，盲目鉗夾結紮造成;22%是於膽囊三角變異或局部炎症時發生;21%是於膽總管結紮;5%發生於困難胃大部切除術中，梁力建報道20例膽管損傷，1例發生於急診手術，另1例LC時局部粘解剖，其他膽管損傷發生於解剖，情況下，如1例因T形管引流出血性液體，剖腹行膽總管出血結紮術，手術後T形管造影發現遠端，另1例膽囊切除術時細針穿刺過膽總管，做T形管引流而導致術後膽漏，2例因術中小血管出血，縫合止血時縫針穿破肝總管，右肝管造成膽汁性腹膜炎，Johnston膽管損傷原因歸結3點：危險病理，危險解剖，危險手術，即解剖因素，病理因素和技術因素。
膽囊三角變異多見，主要有右側副肝管出現，膽囊管肝外膽管結合部位，若結石嵌頓增加瞭解剖複雜性，膽管變異以外，肝動脈及門靜脈存在著走行分支，術中辨認導致出血，血泊中解剖膽囊三角引起膽管損傷，因此熟知膽管變異是手術關鍵。
如發生急性化膿性膽管炎，疽性膽囊炎，慢性萎縮性膽囊炎，Mirizzi綜合徵時，膽囊及周圍組織水腫，充血，炎症，內瘺使解剖關係辨認，增加了手術難度，同時增加了發生意外可能，此外慢性十二指腸潰瘍於周圍組織炎症粘，肝十二指腸解剖變異，膽管潰瘍離縮短，行胃大部切除術時可能損傷膽管，損傷門靜脈。
手術者經驗以及認真態度是膽囊切除術一因素，此外術中麻醉情況，術中照明，暴露情況，病人否是影響手術因素。
行LC時導致膽管損傷以上原因，腹腔鏡儀器本身技術條件是潛在危險因素，手術醫師受二維攝像系統圖像，視野欠影響，其次手術操作靠器械完成，不能手觸摸，缺乏體會，此外光源及鏡頭自下而上，頭側偏右牽引膽囊時，膽囊頸部Calot三角區遮擋，使膽囊管膽總管夾角變小，易將膽總管誤認為膽囊管而結紮，膽囊管或膽總管並行時於發生，另外LC術後發生延遲性高位膽管見，電刀，電凝使用造成肝外膽管電熱力損傷有關。
分為早期膽管損傷，晚期膽管。
(1)早期膽管損傷：是指術中或術後出院前發生一系列膽管損傷有關臨牀表現，術中發現膽管損傷如術野有膽汁外滲，膽管開放，膽管結紮情況見，絕大多數膽管損傷是術後返回病房後觀察過程中發現，於發現，來説處理，後。
(2)晚期膽管：症狀出現晚，多膽管，大多數病變與局部膽管缺血有關，或為發生膽漏後局部組織炎性改變，結締組織增生，發生膽管，膽管壁損傷到出現局部症狀需要3個月～1年，有時達3～5年，表現漸進性黃疸，復發性膽管炎，診斷困難，修復手術併發症多，病死率，治療效果滿意。
分為膽漏性膽管損傷，梗阻性膽管損傷，膽總管下端道傷。
(1)膽漏性膽管損傷：是多種原因引起膽管撕裂，橫斷，死穿孔及膽囊管殘端漏，若膽汁滲漏，可在術中發現，若滲漏量或術者疏於檢查，術後數天內病人出現膽汁性腹膜炎懷疑，診治。
(2)梗阻性膽管損傷：包括肝外膽管及副右肝管誤扎，誤夾(橫斷或部分橫斷)，機械性損傷，LC術中電灼傷可引起局部缺血從而導致繼發性膽管，大多數術後數天，數月才出現症狀，病人多表現進行性黃疸，復發性膽管炎症狀。
(3)膽總管下端道傷：多因膽總管探查術中Bakes擴張器強行通過膽總管下端引起膽總管十二指腸假道傷，除非術中發生大出血術中確認，術後局部感染破潰形成膽十二指腸內瘺。
設計治療方案，於評價治療效果，Bismuch晚期膽管病人損傷部位做了以下分型：Ⅰ距膽總管起始部向遠端2cm以外;Ⅱ距膽總管起始部向遠端2cm以內;Ⅲ左右肝管匯合部;Ⅳ左側肝管或右側肝管;V左右肝管分支處。
膽道系統是肝臟分泌，排泄通道，它腸管聯通有生理功能，對消化吸收和全身代謝有十分意義，醫源性膽管損傷，可歸納為膽瘺，阻塞性黃疸，手術後膽管3類：
１膽囊切除術中誤膽管部分或完全切斷，術後漏膽而形成侷限性或瀰漫性膽汁性腹膜炎，處理後後導致膽外瘺形成，這種損傷發生初，手術者若注意認真檢查，大多發現，這是於手術時因麻醉，手術創傷因素，使肝膽汁排泌受到抑制，膽汁分泌壓力降低，手術當時只有少量或者並沒有膽汁流出，而引起手術者注意，從而失去了處理機會，手術後肝泌膽功能恢復，臨牀上即表現腹膜炎徵象或引流口溢出膽汁；
２阻塞性黃疸是於膽囊切除中夾閉或縫紮了肝總管或膽總管造成急性膽管梗阻，術後早期即表現進行性加重全身黃染，並出現尿色黃，灰白，全身有關徵象；
３手術後膽管，是膽囊切除術膽道損傷惡果，症狀出現，往往手術後數周或數月起腹痛，間歇性發熱，黃疸，隨著病程演進，膽管炎發作間期，黃疸不能退盡，這往往於損傷，漏膽，致使肝內膽汁瀦留或術後引流後，肝下區及膽管周圍組織膽酸化學刺激，發生進展性纖維化，增生，導致膽管壁增，管腔變，並每膽管炎發作而加重。
１破壞了膽腸間聯通，導致消化，吸收障礙，帶來了全身消耗；
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３膽瘺形成造成水鹽，酸鹼，於它是一個直接引流膽管病理通道，引流反覆發生控制化膿性膽管炎，這些是傷後引起病人早期死亡主要原因；
４急性完全性膽道梗阻，手術後膽管和反覆發作膽道感染，導致肝實質損害，若未能及時地處理或處理失敗，發展成膽汁性肝硬化，門靜脈高壓，治療困難，後。
診斷 膽管損傷術中診斷，及時處理，從而避免了一系列涉及膽系，肝臟，腹腔內以及全身各種併發症，Czerniak報道有49%～90%病 例在損傷時未能得到術中診斷，石景森報告有37.5%病例術中診斷，大多數病人是術後回到病房觀察中發現，因此要提高膽囊切除術危險性 認識，手術中膽囊標本切除後應常規做到： １複查肝總管，膽囊管，膽總管三管關係; ２檢查是否有膽汁外滲; ３解剖膽囊標本，以此來確定是否有膽管損傷，對術中可疑病人，應及時行術中膽道造影或術中BUS協助診斷，雖然術中膽道造影有危險性，但可降低膽管損傷發生率，LC病人應及時中轉開腹手術，切不可存有任何僥倖心理。 對以下情況應考慮是否有膽管損傷可能： １術中發現肝十二指腸韌帶處黃染，或膽囊切除術後乾淨紗布擦拭膽道見有黃染者； ２上腹部手術後出現阻塞性黃疸者； ３膽囊切除術後出現反覆發作寒戰，，黃疸膽管炎症狀，排除結石和其他原因者； ４膽囊切除術後24～48h出現黃疸，或有大量膽汁外滲持續1周以上者； ５膽道手術後病人，反覆出現膽道感染或阻塞性黃疸，隨著病程延長出現膽汁性肝硬化，門靜脈壓者； ６LC術中檢查切除膽囊標本有雙管結構。 鑒診斷 膽總管結石首膽道鑒，因為，臨牀和驗室發現可以是，膽管損傷病史提示有可能診斷是膽道，終的鑒X線檢查或手術來確定，THC和ERCP檢查應該是確診手段，對有些病人應排除膽汁淤積性黃疸其他原因。
膽管損傷術中診斷，及時處理，從而避免了一系列涉及膽系，肝臟，腹腔內以及全身各種併發症，Czerniak報道有49%～90%病 例在損傷時未能得到術中診斷，石景森報告有37.5%病例術中診斷，大多數病人是術後回到病房觀察中發現，因此要提高膽囊切除術危險性 認識，手術中膽囊標本切除後應常規做到：
１複查肝總管，膽囊管，膽總管三管關係;
３解剖膽囊標本，以此來確定是否有膽管損傷，對術中可疑病人，應及時行術中膽道造影或術中BUS協助診斷，雖然術中膽道造影有危險性，但可降低膽管損傷發生率，LC病人應及時中轉開腹手術，切不可存有任何僥倖心理。
１術中發現肝十二指腸韌帶處黃染，或膽囊切除術後乾淨紗布擦拭膽道見有黃染者；
３膽囊切除術後出現反覆發作寒戰，，黃疸膽管炎症狀，排除結石和其他原因者；
４膽囊切除術後24～48h出現黃疸，或有大量膽汁外滲持續1周以上者；
５膽道手術後病人，反覆出現膽道感染或阻塞性黃疸，隨著病程延長出現膽汁性肝硬化，門靜脈壓者；
膽總管結石首膽道鑒，因為，臨牀和驗室發現可以是，膽管損傷病史提示有可能診斷是膽道，終的鑒X線檢查或手術來確定，THC和ERCP檢查應該是確診手段，對有些病人應排除膽汁淤積性黃疸其他原因。
醫源性膽管損傷西醫治療 (一)治療 處理膽管損傷原則及術式要視損傷時時間、部位、類型而定。 1.術中診斷膽管損傷 術中及時發現並處理理想，因為組織修復成功率高，同時避免了手術時困難、被動及危險性。 (1)誤扎肝外膽管而未切斷者：只需拆除結紮線。但如果結紮過過，或鬆解後不能確信膽管，應考慮切開置入T管引流，防止死或。膽管壁已有血運障礙死時，可切除該段膽管，行端端吻合或膽腸吻合術。 (2)肝外膽管傷：切斷傷應行端端吻合術，肝(膽)總管側壁切開置入T管引流，同時遊離十二指腸外側腹膜減低吻合口張力。吻合技術要求對端，針距，3-0號縫線。若膽管損傷位置，端端吻合有困難，或膽總管切除段過長，經遊離十二指腸外側腹膜後張力，應行膽腸Roux-en-Y吻合術或膽管十二指腸吻合術，術後置支撐架引流6個月以上。Roux-en-Y吻合術效果。 (3)肝外膽管撕裂傷：術中因暴力牽拉所致多縱行裂傷，如果裂口或損傷膽管於管徑50%，應橫行縫合損傷膽管管壁，並放置T管外引流。放置時應損傷處上部或下部做切口，T管長臂置於縫合處做支撐。注意不能T管原裂傷處置入，以免術後。若缺損但膽管尚有部分連接者，可採用帶血運膽囊壁、空腸壁、迴腸壁、胃漿膜，臍靜脈，肝圓韌帶組織修復，並加用內支撐引流術。漿膜上皮組織能膽汁侵蝕，修復能力強，效果。 (4)膽總管下段損傷：發現應視情況做相應處理： １道細小，無出血，置T管引流和腹腔引流; ２假道，胰頭十二指腸向左內側翻轉，探查假道。若假道通向胰腺實質、腸道，無出血或出血停止，膽總管置T管引流，胰頭十二指腸後置煙卷引流。術後要保持引流，多能痊癒。於胰頭十二指腸部解剖複雜，避免複雜手術處理。 2.術後早期診斷膽管損傷 術後早期發現有膽管損傷時，要請原手術者回憶手術過程，並行腹腔穿刺、BUS輔助檢查協助診斷。膽道梗阻性損傷多肝外膽管誤結紮，應手術早期修復或鬆解。膽漏主要表現者，視引流情況而定。若膽漏量不多且無腹膜炎症狀，可保守觀察。若引流或出現膽汁性腹膜炎，應積極手術探查。於損傷72h以內、全身情況好者，手術可行修復。於損傷72h以上者，往往繼發感染，局部組織炎症水腫，先行膽道引流做過渡治療，2～3個月後做徹底性治療。或位置置一雙腔引流管，附加一個灌洗管，進行24h灌洗，負壓吸引促使炎症早日消退。此時勉強行徹底性手術是危險，違反這一原則往往會引起嚴重的併發症。 3.晚期膽管 膽管發生術後數月、數年，病人症狀出現後一段時間內不能確診。於病程長，病人往往有肝功能損害，全身情況。因此晚期膽管治療複雜，手術治療外，手術時機選擇、術前準備完善、術後處理十分。 (1)術前準備： １應詳盡瞭解以前手術情況，行輔助檢查，盡可能獲得全面、X線膽道資料; ２瘺者保持引流通暢、控制感染外，應行瘺管造影; ３對伴有黃疸者，應行保肝治療，並糾正凝血機制障礙; ４情況差者，應行營養支持治療，糾正水電解質、貧血及低蛋白血癥; ５合理應用抗生素; ６伴有黃疸，是膽紅素於171～342μmol/L持續時間3～4周或伴有感染、腎功能障礙者，應選PTCD減黃，2～3周後再行手術治療; ７伴有肝硬化、門靜脈高壓病人，應先分期行膽道減壓和門體靜脈分流術，改善肝功能後再行決定性手術; ８提高機體應激能力，全身情況低下病人應術中、術後應用地塞米松5mg/d。 (2)手術基本原則：手術操作步驟應規範化，力爭一次。有學者強調病人生命繫於外科醫生一針一線是過分。不論採用何種術式，修復符合以下原則： １膽管膽管、或膽管腸管吻合應做到黏膜對黏膜; ２吻合口足夠大，無張力; ３吻合口血供; ４內置支撐管時間應足夠; ５肝下應常規置引流，並保持，防止感染。 (3)手術方式選擇： １膽管端端吻合術，是外傷及纖維化膽管兩個斷端分離整修後做端吻合。於保留了膽管括約肌功能，符合生理要求，理論上講理想。但實際上遠端膽管往往萎縮機化，無法擴張近端膽管做端吻合。即使切除完成無張力吻合，而且破壞膽管軸性血供，術後率高。因此對晚期膽管病人應用，適用於環狀者。 ２膽管十二指腸吻合術，是膽總管十二指腸第一部吻合。膽汁匯入十二指腸，符合生理途徑。有兩種術式：側側吻合及端側吻合術。側側吻合術操作，但術後吻合口張力因素而呈進行性，反覆發作膽管炎，吻合口，呈針孔樣。此法發生食糜反流，膽管盲端可沉積結石，並發逆行感染，採用。端側吻合術雖可減少這些併發症，但距離，吻合多困難，操作複雜，術後發生漏可能性，發生往往合併十二指腸瘺，危害。此手術現採用，年齡者採用側側吻合術。減少膽腸反流及盲端後遺症，近年來有人吻合口設計活瓣成形術或採用十二指腸後膽總管十二指腸吻合術，近期效果。 ３膽管空腸Roux-en-Y吻合術：是膽腸吻合口腸腸吻合口之間間隔一段空腸，阻止食糜反流。於空腸性和長度解剖特點，不但可用於肝外膽管，可用於肝內膽管病變。而且吻合口大小受限制，適合於任何困難膽腸。可達到無張力吻合，目前應用，效果。吻合口時，手術。手術方法：自Treitz韌帶以下15cm即系膜第二血管弓處結紮空腸系膜，使空腸橋襻有活動性。橋襻殘端閉合，結腸系膜無血管區上提50～60cm，肝(膽)總管行端側或側側吻合。吻合口應足夠大，時肝(膽)管斷端剪成斜面或魚口狀擴大其直徑。腸端空腸行半周徑雙層吻合，端空腸橋襻靠攏縫合漿肌層6～8cm防止反流。規置支撐管引流6個月以防止。膽腸Roux-en-Y吻合術雖然地解決了問題，但有部分病人發生膽腸反流。預防反流，王訓穎橋襻上設計了人工空腸腸套疊，擬起活瓣作用。黃志強設計了人工乳頭。有近期效果，遠期療效尚待進一步評價。此外膽腸Roux-en-Y吻合術後膽汁流入空腸影響了膽汁胃液中和，發生十二指腸潰瘍，國外報道發生率為1.7%～22%，於膽總管十二指腸吻合術。 ４間置空腸膽管十二指腸吻合術：是空腸腸襻置於膽管十二指腸之間。膽汁轉流入十二指腸內，使消化道保持酸鹼度，符合生理。手術方法是遊離好以上擴張膽管，縫合關閉遠端。切取一段帶系膜血管弓空腸，空腸第二或第三血管弓，腸襻端閉鎖。遠端切除空腸漿肌層3～4cm，保留黏膜層，將黏膜層翻轉縫合形成人工乳頭。腸襻近端經橫結腸系膜上提至肝門部，行膽腸端側吻合。遊離十二指腸第二、三段，第二段下方前壁橫行切開腸壁，將乳頭插入，縫合腸管。關閉系膜間隙，注意防止腸系膜扭轉。於膽汁流入十二指腸內，消化道內酸鹼度，故消化道潰瘍發生率下降。間置空腸可減少吻合口張力，術後狹率下降。而且空腸襻遠端加行人工乳頭可減少十二指腸液反流。但該術式操作複雜、，需做三個吻合口，推廣。 ５膽管修復術：利用病人自體組織或其他生物材料完成膽管修復，目的是保存膽汁通道和Oddi括約肌功能，雖然例數多，但取得了好療效。可供採用材料有自體膽囊、帶血管蒂胃壁、帶血管空腸壁或迴腸壁、臍靜脈、隱靜脈、肝圓韌帶、腹膜。王宇報告用小牛心包膜修補膽管取得了效果。但膽管修復術，適用於阻塞膽管。 (4)內支撐引流管：高位困難膽腸，有時需要置入支撐管，保留6個月以上。保證纖維化過程支架上定型，其防止、提高療效具有意義。有作者認為，吻合口於1.5cm以上可以不置支撐管。損傷後部位大多累及高位近側膽管，近端肝外膽管缺乏足夠供修復和，反覆發作膽管炎招致纖維化、萎縮，管腔狹小，肝門區瘢痕形成時膽管解剖困難。若有膽漏存在，或阻塞性黃疸引起肝功能受損凝血機制障礙，解剖滲血過多，得到、血供口徑膽管用於吻合。即使勉強吻合術後率。隨著手術次數增多，瘢痕化，手術困難，成功率。因此保證手術治療，防止復發應期留置內支撐引流管。支撐引流管有以下作用： １支撐膽管，防止; ２引流、減壓利於吻合口生長; ３術後沖洗有利於結石清除，腔鏡治療保留通路; ４可為術後造影提供通道。內支撐引流管留置時間取決於供修復肝外膽管解剖和病理條件、技術難度和對纖維化所需時間估計。於膽 管後修復手術狹機會多，支撐管保留應為6個月～1年，手術次數留置時間應。支撐管形狀可分為Y、T、U形管。材料可分為乳膠管、硅膠管。經腹支撐是吻合口上方或下方，引出一支撐吻合口膠管。經肝支撐是引流管體外端肝內膽管穿過肝實質，肝的膈面腹壁引出，另一端逆向肝外膽管側拉出，腹壁引出。整個引流管形狀猶如U字，此即為U管技術，可端留置於腸腔引出。U管技術具有引流支撐作用，且導管老化後於換。但有缺陷，如引起膈下膿腫、膽道感染，並病人生活帶來許多不便。最近有一種exo-endoprothesis方法，即引流管埋於皮下，另一端通過膽腸吻合口留於腸腔，需要沖洗造影時可埋於皮下一端操作。此術式病人術後生活質量，病人易於接受。 (5)影響後因素：在手術操作方面影響療效因素有： １修復技術，吻合口做到黏膜對黏膜，吻合口有張力; ２支撐管放置位置，放置後無膽汁引流; ３引流管拔除時間，支撐時間不夠; ４膽腸吻合口過; ５手術時未能找到梗阻以上膽管; ６手術時注意膽管縱軸3、9點軸性血供。此外類型能影響療效： １損傷部位，修復困，失敗機會; ２修復次數，術後可能性; ３梗阻時間，伴有肝硬化和門靜脈壓者，術後免疫力低下，術後發生併發症及狹機會多。 (6)非手術治療： １經T管竇道膽管擴張術：適應於膽腸吻合口、膽吻合口、手術損傷繼發性、膽管下端炎性。總之只要範圍侷限，經T管竇道插管可及者可實施此術。先行T管造影判明病情後，透視下沿T管向部置入導絲，導絲插入擴張器。由F8開始，F12、F14、F16段口徑達F18。後通過段F18擴張器保留，接引流裝置。擴張亦可分期進行。有時部近側開側孔以利於引流。支撐時間應2個月以上，減復發。 ２經皮肝穿刺氣囊擴張：主要於肝外膽管良性，肝內膽管可應用，但技術，成功率。行PTC，透視下經PTC引流管將氣囊導管送至部，囊內注入造影劑，進一步核實並調整氣囊導管位置。位置滿意後加壓擴張，1次/d，2周可奏效。拔除氣囊導管前，為防止復發可置入支撐管。近年來開展記憶合金支撐管效果，具有十分臨牀意義。 ３內鏡下括肌切開術(EST)：適應於膽總管末端者，而且部位應於3cm。 ４膽道鏡治療膽管：手術、外傷引起可用製導管擴張留置，可用尼龍氣囊導管進行擴張治療。 (二)後 膽道損傷病死率5%，而病殘者見。如果損傷不能修復，發作性膽管炎和繼發性肝疾病不可避免。手術成功率90%。一些治療醫療中心，他們經驗提示以前經多次解除梗阻病人，能取得結果。因此，這類疾病無需考慮肝移植治療。 醫源性膽管損傷中醫治療 當前疾病關療法。
術中及時發現並處理理想，因為組織修復成功率高，同時避免了手術時困難、被動及危險性。
(1)誤扎肝外膽管而未切斷者：只需拆除結紮線。但如果結紮過過，或鬆解後不能確信膽管，應考慮切開置入T管引流，防止死或。膽管壁已有血運障礙死時，可切除該段膽管，行端端吻合或膽腸吻合術。
(2)肝外膽管傷：切斷傷應行端端吻合術，肝(膽)總管側壁切開置入T管引流，同時遊離十二指腸外側腹膜減低吻合口張力。吻合技術要求對端，針距，3-0號縫線。若膽管損傷位置，端端吻合有困難，或膽總管切除段過長，經遊離十二指腸外側腹膜後張力，應行膽腸Roux-en-Y吻合術或膽管十二指腸吻合術，術後置支撐架引流6個月以上。Roux-en-Y吻合術效果。
(3)肝外膽管撕裂傷：術中因暴力牽拉所致多縱行裂傷，如果裂口或損傷膽管於管徑50%，應橫行縫合損傷膽管管壁，並放置T管外引流。放置時應損傷處上部或下部做切口，T管長臂置於縫合處做支撐。注意不能T管原裂傷處置入，以免術後。若缺損但膽管尚有部分連接者，可採用帶血運膽囊壁、空腸壁、迴腸壁、胃漿膜，臍靜脈，肝圓韌帶組織修復，並加用內支撐引流術。漿膜上皮組織能膽汁侵蝕，修復能力強，效果。
１道細小，無出血，置T管引流和腹腔引流;
２假道，胰頭十二指腸向左內側翻轉，探查假道。若假道通向胰腺實質、腸道，無出血或出血停止，膽總管置T管引流，胰頭十二指腸後置煙卷引流。術後要保持引流，多能痊癒。於胰頭十二指腸部解剖複雜，避免複雜手術處理。
術後早期發現有膽管損傷時，要請原手術者回憶手術過程，並行腹腔穿刺、BUS輔助檢查協助診斷。膽道梗阻性損傷多肝外膽管誤結紮，應手術早期修復或鬆解。膽漏主要表現者，視引流情況而定。若膽漏量不多且無腹膜炎症狀，可保守觀察。若引流或出現膽汁性腹膜炎，應積極手術探查。於損傷72h以內、全身情況好者，手術可行修復。於損傷72h以上者，往往繼發感染，局部組織炎症水腫，先行膽道引流做過渡治療，2～3個月後做徹底性治療。或位置置一雙腔引流管，附加一個灌洗管，進行24h灌洗，負壓吸引促使炎症早日消退。此時勉強行徹底性手術是危險，違反這一原則往往會引起嚴重的併發症。
膽管發生術後數月、數年，病人症狀出現後一段時間內不能確診。於病程長，病人往往有肝功能損害，全身情況。因此晚期膽管治療複雜，手術治療外，手術時機選擇、術前準備完善、術後處理十分。
１應詳盡瞭解以前手術情況，行輔助檢查，盡可能獲得全面、X線膽道資料;
２瘺者保持引流通暢、控制感染外，應行瘺管造影;
３對伴有黃疸者，應行保肝治療，並糾正凝血機制障礙;
４情況差者，應行營養支持治療，糾正水電解質、貧血及低蛋白血癥;
６伴有黃疸，是膽紅素於171～342μmol/L持續時間3～4周或伴有感染、腎功能障礙者，應選PTCD減黃，2～3周後再行手術治療;
７伴有肝硬化、門靜脈高壓病人，應先分期行膽道減壓和門體靜脈分流術，改善肝功能後再行決定性手術;
手術後，病患身體上可能會有許多管子(如：鼻胃管、尿管、腹部引流管、膽汁引流管、)，用來監測或治療。
出院後，傷口請每天換藥、保持乾燥，並醫囑，外科門診複診。
如有引流管，請每日記錄各引流管量及顏色、性質，避免拉扯到管子。【膽汁引流量於400-500 cc/天。】
若無其他飲食限制（如：腎臟、心臟相關疾病），膽汁引流液多時可飲用運動飲料補充體內流失電解質。